FORMULARIO DE DETECCIÓN DE PROBLEMAS GERIÁTRICOS

Nombre y Apellido *

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Estado Civil

Ocupación Previa

Fecha de Nacimiento (dd-mm-aa)

Edad

Persona responsable

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Fecha de elaboración del formulario actual


¿El paciente se baña por sí solo?

¿El paciente se viste por sí solo?

¿El paciente controla sus esfínteres o usa pampers?

¿El paciente come solo?

¿El paciente maneja sus medicamentos por sí solo?


¿El paciente camina por sí solo?

Si tiene dificultad para la marcha, diga la causa:

¿Usa algún dispositivo de ayuda (bastón, andadera o silla de ruedas) para la movilización?

Si su respuesta es afirmativa, ¿desde cuándo lo usa y cuál es la posible causa?

¿El paciente cuando está en casa, dónde pasa la mayor parte del día?

Si el paciente pasa la mayor parte del día en cama...


¿El paciente se ha caído en los últimos 6 meses?

Explique el mecanismo de la caída

¿El paciente se siente inestable cuando está de pie o camina?


¿Sufre de algún dolor que limite sus actividades?

¿En dónde es el dolor?

¿El dolor le ocasiona llanto fácil?

¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?

¿Algo agrava este dolor?

Especifique la respuesta anterior.


¿Realiza actividades de ocio?

De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades de ocio que realiza. Especifique.

¿Realiza actividades físicas?

De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades físicas que realiza. Especifique.


¿El paciente tiene problemas de memoria?

¿Se ha desorientado?

¿Reconoce a familiares?

¿Olvida eventos o conversaciones recientes?

¿Tiene dificultad para aprender nuevas cosas?

¿Cambios de personalidad?

¿Dificultades con el comportamiento emocional?

¿El paciente ha tenido alguna isquemia o infarto cerebral, algún episodio de “bajón de azúcar” o golpe en la cabeza? Si es así, especifique

Si es así, especifique

¿El paciente tiene algún trastorno psiquiátrico o de la personalidad que usted conozca que padeció en la juventud?

Si es afirmativa la respuesta anterior, favor especificar.


¿El paciente se puede comunicar con otros?

¿El lenguaje es comprensible?

¿Tiene dificultad para oír?

¿Tiene visión borrosa o le cuesta trabajo enfocar, aún con lentes?

¿Comprende lo que se le dice?


¿El paciente ha cursado con tristeza o llanto fácil?

¿Ha perdido el interés por cosas que le agradan?

¿Se siente ansioso o angustiado?


¿En los últimos 3 meses ha tenido con frecuencia dificultad para dormir?

¿Cuántas horas duerme en la noche?

¿Duerme durante el día por lapsos de más de 20 minutos?

¿Tiene despertares nocturnos?

¿Cuántos despertares nocturnos tiene?

¿Se levanta más de dos veces a orinar?


En los últimos 3 meses ¿Ha perdido el apetito?

En los últimos 2 años ¿Ha perdido 5 Kg o más de peso, sin proponérselo?

¿Tiene dificultades para tragar los alimentos?

¿Considera que el paciente está bien nutrido?


¿El paciente tiene prótesis dental?

¿Cuántos dientes tiene?

¿Tiene dificultades en la masticación?

¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista?

¿Requiere prótesis dental?


Alguna vez un doctor u otro profesional de salud le ha dicho que usted tiene:

¿El paciente ha estado hospitalizado en los últimos tres años? Si es así, explique la causa

¿El paciente ha sido intervenido quirúrgicamente en los últimos tres años? Si es así, explique la causa

¿El paciente tiene o ha tenido algún hábito tóxico (fumar, drogas o alcohol)? O exposición a humo de leña?

¿Alguna otra enfermedad?


¿Toma más de 3 medicamentos?

Nombre los medicamentos del paciente y sus dosis

¿Es el paciente alérgico?

¿A qué es alérgico?


¿El paciente tiene úlceras o lesiones en la piel de alguna parte del cuerpo?

De ser afirmativa, especifique la respuesta anterior.


¿El paciente defeca diariamente?

¿El paciente ha tenido alguna vez dolor abdominal asociado a la defecación ó a cambios de los hábitos intestinales?

¿El paciente alguna vez ha tenido que hacer esfuerzo excesivo para defecar o necesidad de hacer maniobras manuales para lograrlo?

¿El paciente tiene necesidad de uso de laxantes para evacuar?

¿El paciente ha tenido infecciones urinarias recurrentes?

¿El paciente ha tenido que pujar para orinar o dificultad para orinar alguna vez?

¿El paciente padece de incontinencia urinaria?

¿El paciente ha tenido sensación vaciamiento incompleto de la vejiga?


¿El paciente ha sido diagnosticado con COVID-19?

¿El paciente tiene las 3 dosis del esquema de vacunación para la COVID-19 recomendadas por el MINSA?

¿El paciente tiene secuelas de la COVID-19?


¿Cuántos hijos tiene el paciente?

¿En caso de necesidad o problemas, cuántas personas tiene que lo apoye?

¿Sus ingresos le permiten satisfacer sus necesidades?

¿Se siente satisfecho con su convivencia familiar?