FORMULARIO DE DETECCIÓN DE PROBLEMAS GERIÁTRICOS
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido *
Cédula de Identidad *
Estado Civil
Ocupación Previa
Fecha de Nacimiento (dd-mm-aa)
Edad
Persona responsable
Teléfono *
Correo electrónico
Dirección
Fecha de elaboración del formulario actual
FUNCIONALIDAD:
¿El paciente se baña por sí solo?
¿El paciente se viste por sí solo?
¿El paciente controla sus esfínteres o usa pampers?
¿El paciente come solo?
¿El paciente maneja sus medicamentos por sí solo?
MOVILIDAD:
¿El paciente camina por sí solo?
Si tiene dificultad para la marcha, diga la causa:
¿Usa algún dispositivo de ayuda (bastón, andadera o silla de ruedas) para la movilización?
Si su respuesta es afirmativa, ¿desde cuándo lo usa y cuál es la posible causa?
¿El paciente cuando está en casa, dónde pasa la mayor parte del día?
Si el paciente pasa la mayor parte del día en cama...
CAÍDAS:
¿El paciente se ha caído en los últimos 6 meses?
Explique el mecanismo de la caída
¿El paciente se siente inestable cuando está de pie o camina?
DOLOR:
¿Sufre de algún dolor que limite sus actividades?
¿En dónde es el dolor?
¿El dolor le ocasiona llanto fácil?
¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?
¿Algo agrava este dolor?
Especifique la respuesta anterior.
ACTIVIDADES:
¿Realiza actividades de ocio?
De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades de ocio que realiza. Especifique.
¿Realiza actividades físicas?
De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades físicas que realiza. Especifique.
ESTADO MENTAL
¿El paciente tiene problemas de memoria?
¿Se ha desorientado?
¿Reconoce a familiares?
¿Olvida eventos o conversaciones recientes?
¿Tiene dificultad para aprender nuevas cosas?
¿Cambios de personalidad?
¿Dificultades con el comportamiento emocional?
¿El paciente ha tenido alguna isquemia o infarto cerebral, algún episodio de “bajón de azúcar” o golpe en la cabeza? Si es así, especifique
Si es así, especifique